Siempre comenzaba los cursos de Prevención de Riesgos Laborales, con un proverbio similar al que publicó en el siglo XVII el poeta George Herbert, y que debía de ser mucho más antiguo. A fin de que los alumnos entendieran la importancia de cada uno de los hechos que concurren en un trabajo y que pueden ser la causa de un accidente de proporciones imprevisibles.

El poema lo contaba así:

Por la falta de un clavo, se perdió una herradura:

Por la falta de una herradura, se perdió un caballo;

Por la falta de un caballo, se perdió un jinete;

Por la falta de un jinete, se perdió una batalla;

Por la pérdida de una batalla, se perdió un reino.

Tras conocer que todos somos imprescindibles para evitar los riesgos y los accidentes, hablaba del árbol causal. Es decir, de cada una de las acciones, incidentes, imprecisiones que han llevado al hecho primero, a la génesis del accidente que, en este caso, sería el clavo.

Analicemos los hechos previos de ese clavo: ¿El clavo contenía la aleación correcta? ¿Quién herró al caballo? ¿Estaba cualificado? ¿El casco del caballo cumplía los estándares o existían alteraciones morfológicas de su queratina? ¿La herradura era correcta? ¿Estaba en buen estado? …

Hoy en día se trabaja en las organizaciones para que el trabajador, un ser humano cualificado, no cometa errores que puedan ocasionar accidentes,en todo caso accidentes blancos o incidentes, solo daños materiales.

Entonces analicemos someramente el caso que nos atañe de Angrois un 24 de julio de 2013, con 79 muertos. La sentencia recientemente conocida señala como autor de 79 delitos de homicidio y 143 delitos de lesiones por imprudencia grave al maquinista.

Analicemos la secuencia:

El conductor recibe una llamada de un superior.

La llamada es contestada.

El tren mantiene una velocidad inadecuada.

Existe una curva pronunciada

No frena

Descarrila.

79 muertos y muchos heridos.

Análisis somero:

¿Existía algún procedimiento de la empresa para que el maquinista del Alvia, no contestara a la llamada de un superior? Creo que no. Por tanto, tenía que contestar, la información que recibiera podía ser clave para el pasaje y la tripulación del tren.

¿Por qué se alargó la llamada?

El superior no sabía en el tramo de vía en el que se encontraba, eso indica que faltó la pregunta adecuada del superior.

¿Puede que no estuviera especificado en el protocolo de actuación el saber donde se encuentra el maquinista para evitar que pierda la atención con la escucha?

No estaba en el protocolo de actuación.

¿Se había especificado que en la vía deberían existir unas balizas que, ante un acto imprudente de conducción, estas frenaran la máquina, sin la decisión del maquinista?

Estaba especificado en el proyecto que se pusieran estas balizas que hicieran frenar a los trenes en caso de superar la velocidad indicada.

¿Por qué no funcionaron?

Porque no estaban colocadas. Se inauguró antes de estar terminada la obra con las exigencias especificadas en el proyecto.

Entonces, por qué, tras trece años aparece una sentencia en la que solo se penaliza al maquinista, cuando el maquinista solo es el clavo que se rompió.

No tengo claro si la sentencia procede de un juicio o es causa de un prejuicio.

La causa es que no estaba colocada la baliza porque la vía se inauguró, por motivos en los que no voy a entrar, antes de tiempo, pero la culpa no es del factor humano:

maquinista — superior que llamó al maquinista — operarios que no pusieron la baliza–

— mandos que no ordenaron que se colocara—…. La culpa tiene su origen en la inmediatez de una inauguración y sus responsables, por tanto, están en una esfera superior de mando, están en el entorno de la política.

Cuando la política se esconde y escabulle dejando que los trabajadores carguen con la culpa, y la ley no advierte en el árbol causal, donde está el hecho relacionado con el accidente, una de dos, o la ley anda muy mal de la vista o la política anda peor de responsabilidad.

Por Emilio Meseguer, Ergónomo Ph D